錦湖輪胎（天津）有限公司“12.20”機械傷害死亡事故調(diào)查報告
發(fā)布時間：2017-06-08 17:03:58 人瀏覽
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年12月20日02：35左右，位于天津開發(fā)區(qū)西區(qū)的錦湖輪胎（天津）有限公司（下稱錦湖輪胎公司）發(fā)生一起機械傷害事故，事故造成該公司員工宋X（男，32歲，天津市濱海新區(qū)塘沽人）一人死亡，直接經(jīng)濟損失161.9萬余元。
事故發(fā)生后，開發(fā)區(qū)管委會領(lǐng)導高度重視，要求做好死者家屬安撫等善后工作，查明事故原因，按照“四不放過”的原則，依法依規(guī)做好事故調(diào)查處理工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察室、工會等有關(guān)部門組成的錦湖輪胎公司“12.20”機械傷害死亡事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請濱海新區(qū)檢察院派員參加。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、詢問相關(guān)人員等調(diào)查取證工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了相關(guān)事故防范措施的建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況
錦湖輪胎（天津）有限公司地址為天津開發(fā)區(qū)西區(qū)中南二街333號，法定代表人趙X錫,注冊資本30684.8萬美元，共有員工1530余人，公司類型為有限責任公司，經(jīng)營范圍為研究、開發(fā)、加工、生產(chǎn)和銷售子午線輪胎及其相關(guān)產(chǎn)品，并提供相關(guān)的服務和技術(shù)咨詢。該公司總經(jīng)理為林X淳（韓籍），事故發(fā)生后，林X淳被公司辭退。按照公司職責劃分，公司設(shè)備部負責生產(chǎn)設(shè)備維護、保養(yǎng)及維修工作。
�。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場勘驗情況
、事故發(fā)生在錦湖輪胎公司，地址為天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)中南二街333號，建筑物主要有密煉車間、壓延壓出車間、裁斷胎圈車間、成型車間、硫化車間、檢驗及成品庫、辦公區(qū)。
、事故發(fā)生在該公司硫化車間，該生產(chǎn)車間結(jié)構(gòu)類型為鋼結(jié)構(gòu)，建筑面積24948平方米，地上單層。生產(chǎn)車間內(nèi)共有12道生產(chǎn)線，包括A-L道共183臺硫化機，事故發(fā)生在E道生產(chǎn)線E14硫化機，位于車間南數(shù)第五條東側(cè)位置。
、E14硫化機生產(chǎn)單位為天津東和橡膠機械有限公司，安裝單位為大京（天津）機械設(shè)備有限公司，安裝時間為2005年，該硫化機安裝完成后，錦湖輪胎公司沒有對其進行過改造。
硫化機主要由蒸汽室、裝卸胎機構(gòu)（機械手）、后充氣裝置等組成，后充氣裝置含翻板傳送設(shè)備。E14硫化機后充氣裝置翻板材質(zhì)為鐵質(zhì)，可升降。正常情況下，翻板自動上下移動用于輪胎傳送，翻板升起時與輪胎傳送線平臺連接輸送半成品輪胎，降下后與翻板支架氣缸連接，升降高度約40cm。翻板動力源為氣動，氣源源頭壓力為0.7兆帕。事故發(fā)生時，宋X被擠壓在降下的翻板與翻板支架之間。
、控制翻板動作的控制柜位于硫化機右后側(cè)，離事故發(fā)生點2米左右，上粘有“檢修中，禁止操作”的警示牌，處于通電狀態(tài)。E14硫化機后充氣裝置內(nèi)有一個被擠在翻板下方的半成品輪胎。
、后充氣裝置設(shè)有兩個傳感器，上、下部傳感器分別控制輪胎夾盤、氣缸的上升或下降。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)上部傳感器處于電線折斷狀態(tài)，下部傳感器處于破損、電線脫落狀態(tài)。后充氣裝置設(shè)有控制器，控制器接受到上部傳感器短路、下部傳感器短路或斷路的信號，控制翻板氣缸的電磁閥斷電，翻板自動下降。經(jīng)現(xiàn)場對事故硫化機進行試驗，上方傳感器電線短路與下方傳感器短路或斷路可造成翻板自動下降。
�。ㄈ┦鹿仕勒咚蝀情況
宋X，男，32歲，天津塘沽人，漢族，�？茖W歷，自2011年6月進入錦湖輪胎公司至事故發(fā)生時一直在設(shè)備部從事設(shè)備維修工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及善后處理情況
年12月20日02:11左右，錦湖輪胎公司硫化車間E14硫化機后充氣裝置出現(xiàn)卡胎故障，生產(chǎn)部六科硫化工楊培昶在生產(chǎn)系統(tǒng)中輸入故障信息。02:35左右，設(shè)備部設(shè)備三科保全員宋X看到故障信息后，在未斷電、未采取硬支撐等安全措施的情況下進行E14硫化機后充氣裝置卡胎故障處理時，將后充氣裝置傳感器電源線折斷，導致翻板下降壓傷宋X背部靠上位置，宋X后經(jīng)送泰達醫(yī)院搶救無效死亡。
天津開發(fā)區(qū)安監(jiān)局于當日03:40左右接到該公司關(guān)于該事故的報告后，安監(jiān)局主要負責人及執(zhí)法人員立即趕赴該公司調(diào)查了解事故情況，并要求該公司安撫好死者家屬，妥善處理善后事宜。錦湖輪胎公司于2016年12月22日完成了死者家屬賠償?shù)壬坪蠊ぷ鳌?/div>
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三、事故調(diào)查情況
事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了現(xiàn)場勘察、詢問了相關(guān)人員、搜集調(diào)閱了相關(guān)的證據(jù)材料，進行了大量調(diào)查工作，主要集中在以下幾個方面：
�。ㄒ唬┕景踩a(chǎn)管理制度建設(shè)情況
事故調(diào)查組調(diào)取了錦湖輪胎公司安全生產(chǎn)標準化證書，安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)管理制度清單，安全生產(chǎn)操作規(guī)程清單等資料，顯示該公司于2013年5月22日通過了安全生產(chǎn)標準化三級，安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程基本齊全。
�。ǘ┕緳z維修安全管理情況
錦湖輪胎公司的《檢維修作業(yè)安全管理制度》規(guī)定，檢修人員檢修時必須嚴格遵守檢維修作業(yè)安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，作業(yè)前和作業(yè)過程中應進行危險因素辨識并采取安全措施，必須切斷電源并鎖閉，指定監(jiān)護人，懸掛警示標志，如需帶電作業(yè)應經(jīng)電氣工程技術(shù)人員批準并采取可靠安全措施�！读蚧瘷C械保修時安全手冊》規(guī)定維修時應懸掛警示牌，切斷電源和氣源，雙人作業(yè)。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宋X在進行E14硫化機后充氣裝置卡胎故障處理時，只懸掛了檢維修警示牌，未按《檢維修作業(yè)安全管理制度》的規(guī)定進行危險因素辨識并采取安全措施，未按《檢維修作業(yè)安全管理制度》和《硫化機械保修時安全手冊》的規(guī)定切斷電源、氣源并鎖閉；設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度，勞動組織設(shè)置不合理，未按公司規(guī)定安排雙人進行檢維修作業(yè)，對設(shè)備維修前無維修方案，無危險因素辨識，安全措施不落實，檢維修作業(yè)安全管理缺失。
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按照錦湖輪胎公司《安全生產(chǎn)責任制》、《安全培訓教育管理制度》的相關(guān)規(guī)定，公司安全管理部門（環(huán)境安全科）、其他各部門、各班組分別負責新入職員工廠級、部門級、班組級安全培訓教育和考核；公司環(huán)境安全科、各部門、各班組分別負責公司員工廠級、部門級、班組級日常安全培訓教育。
事故調(diào)查組對死者宋X新入職安全培訓及考核情況和2016年錦湖輪胎公司日常安全培訓情況進行了取證調(diào)查，詢問了公司相關(guān)人員。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錦湖輪胎公司新入職員工入職前接受公司環(huán)境安全科組織的廠級安全培訓教育并考核，部門級、班組級安全培訓教育由老員工帶領(lǐng)熟悉設(shè)備操作，再由班組長確認操作技能，沒有書面考核記錄。2016年，錦湖輪胎公司環(huán)境安全科按照公司安全培訓計劃進行了員工日常安全培訓教育，班組級每日進行班前安全培訓，部門級日常安全培訓缺失。
�。ㄋ模┕臼鹿孰[患排查情況
按照錦湖輪胎公司《安全檢查與事故隱患排查治理制度》規(guī)定，公司環(huán)境安全科、各部門、各班組分別負責組織公司廠級、車間級、班組級事故隱患排查工作。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錦湖輪胎公司環(huán)境安全科按照公司規(guī)定組織進行廠級事故隱患排查工作，但沒有發(fā)現(xiàn)長期存在的檢維修單人作業(yè)、不落實安全措施等事故隱患；設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度，設(shè)備部、各班組以設(shè)備點檢代替事故隱患排查工作，沒有對工作環(huán)境安全隱患及員工違反安全操作規(guī)程的不安全行為進行排查。公司事故隱患排查內(nèi)容不系統(tǒng)、不深入、不全面，存在盲區(qū)。
四、事故原因和性質(zhì)
通過對事故進行詳細調(diào)查，綜合分析相關(guān)情況，事故調(diào)查組認為此事故的原因及事故性質(zhì)如下：
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錦湖輪胎公司設(shè)備部設(shè)備三科保全員宋X單人在未采取斷電、硬支撐等安全措施的情況下進行E14硫化機后充氣裝置卡胎故障處理時，將后充氣裝置傳感器電源線折斷，控制器接收到斷路的信號后，控制翻板氣缸的電磁閥斷電，翻板自動下降，將宋X擠壓在翻板與翻板支架之間。宋X后經(jīng)送泰達醫(yī)院搶救無效死亡。
�。ǘ╅g接原因
錦湖輪胎公司檢維修作業(yè)安全管理缺失，長期存在事故隱患。
錦湖輪胎公司設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度，勞動組織設(shè)置不合理，未按公司規(guī)定安排雙人進行檢維修作業(yè)，對設(shè)備檢維修前無維修方案，無危險因素辨識，安全措施不落實，檢維修作業(yè)安全管理缺失。
錦湖輪胎公司車間級、班組級安全培訓、考核不到位，員工安全意識淡薄。
錦湖輪胎公司新入職員工部門級、班組級安全培訓及考核缺失，部門級日常安全培訓缺失。檢維修人員存在單人作業(yè)、未斷電、未掛牌、不落實安全措施等違章行為，錦湖輪胎公司及設(shè)備部沒有及時糾正教育，致使員工安全意識淡薄。
錦湖輪胎公司事故隱患排查不徹底，沒有及時發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)事故隱患。
錦湖輪胎公司沒有發(fā)現(xiàn)并制止設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度的違規(guī)行為，沒有發(fā)現(xiàn)并制止檢維修人員違章操作、不落實安全措施進行維修作業(yè)的不安全行為，沒有對車間級、班組級安全培訓教育進行有效督查，沒有落實車間、班組到崗位的各級隱患排查工作。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查，事故調(diào)查組認定錦湖輪胎公司“12.20”機械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故責任單位及有關(guān)責任人員的處理建議
�。ㄒ唬⿲﹀\湖輪胎公司的責任認定和處理建議
錦湖輪胎公司沒有嚴格落實檢維修安全管理制度及操作規(guī)程，沒有進行危險因素辨識、制定檢維修方案，檢維修作業(yè)安全管理缺失；公司車間級、班組級安全教育培訓、考核不到位，員工安全意識淡薄；公司事故隱患排查不徹底，沒有及時發(fā)現(xiàn)并糾正員工習慣性違反安全操作規(guī)程的行為。錦湖輪胎公司對該事故發(fā)生負有責任，建議由天津開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對錦湖輪胎公司依法進行行政處罰。
�。ǘ⿲﹀\湖輪胎公司主要負責人林X淳的責任認定和處理建議
錦湖輪胎公司主要負責人林X淳，沒有有效督促本公司部門級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓的有效實施，沒有有效督促車間、班組到崗位的各級事故隱患排查工作的層層落實，未有效督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作并及時消除安全事故隱患，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致事故發(fā)生。林X淳對事故發(fā)生負有管理責任，建議由開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對林X淳依法進行行政處罰。
�。ㄈ⿲﹀\湖輪胎公司其他人員的責任認定和處理建議
錦湖輪胎公司設(shè)備部部長徐厚烈、設(shè)備三科科長崔XX、設(shè)備三科班長游X，未執(zhí)行公司檢維修安全管理規(guī)定，未按公司相關(guān)規(guī)定推動落實車間級、班組級安全培訓教育，未有效組織開展車間級、班組級、崗位級事故隱患排查工作，未發(fā)現(xiàn)并制止檢維修人員長期違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生有直接管理責任，建議錦湖輪胎公司按照公司規(guī)定進行處理。
六、事故防范措施建議
�。ㄒ唬╁\湖輪胎公司應認真吸取教訓，查找原因，加強檢維修作業(yè)安全管理，檢維修作業(yè)必須停機、掛牌、上鎖，落實安全措施，合理設(shè)置、安排檢維修人員，嚴格執(zhí)行公司安全管理制度。
（二）錦湖輪胎公司應加強日常員工安全教育培訓與考核，認真落實車間級、班組級教育培訓，教育內(nèi)容與工作崗位所需安全知識應緊密結(jié)合，注重教育培訓效果，加強考核，提高員工安全意識與發(fā)現(xiàn)事故隱患能力，堅決杜絕員工的不安全行為。
�。ㄈ╁\湖輪胎公司應加強事故隱患排查力度，避免隱患排查形式化、過場化，切實發(fā)揮車間、班組、崗位事故隱患排查作用，注重對工作環(huán)境及員工違章的不安全行為的查處，做到能發(fā)現(xiàn)事故隱患，治理事故隱患。
錦湖輪胎公司應對全廠設(shè)備進行危險因素識別，并根據(jù)識別結(jié)果采取安全措施，避免類似事故的再次發(fā)生。
�。ㄋ模⿲﹀\湖輪胎公司“12.20”機械傷害死亡事故進行全區(qū)通報，并召開事故現(xiàn)場會議，做到“一廠出事故，全區(qū)受警示”。
錦湖輪胎公司
“12.20”機械傷害死亡事故調(diào)查組
年01月13日
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