三、事故調(diào)查情況

 

　　事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘察、詢問了相關(guān)人員、搜集調(diào)閱了相關(guān)的證據(jù)材料，進(jìn)行了大量調(diào)查工作，主要集中在以下幾個方面：

 

　�。ㄒ唬┕�司安全生產(chǎn)管理制度建設(shè)情況

 

　　事故調(diào)查組調(diào)取了錦湖輪胎公司安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書，安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理制度清單，安全生產(chǎn)操作規(guī)程清單等資料，顯示該公司于2013年5月22日通過了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級，安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程基本齊全。

 

　�。ǘ�）公司檢維修安全管理情況

 

　　錦湖輪胎公司的《檢維修作業(yè)安全管理制度》規(guī)定，檢修人員檢修時必須嚴(yán)格遵守檢維修作業(yè)安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，作業(yè)前和作業(yè)過程中應(yīng)進(jìn)行危險因素辨識并采取安全措施，必須切斷電源并鎖閉，指定監(jiān)護(hù)人，懸掛警示標(biāo)志，如需帶電作業(yè)應(yīng)經(jīng)電氣工程技術(shù)人員批準(zhǔn)并采取可靠安全措施�！读蚧瘷C(jī)械保修時安全手冊》規(guī)定維修時應(yīng)懸掛警示牌，切斷電源和氣源，雙人作業(yè)。

 

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宋X在進(jìn)行E14硫化機(jī)后充氣裝置卡胎故障處理時，只懸掛了檢維修警示牌，未按《檢維修作業(yè)安全管理制度》的規(guī)定進(jìn)行危險因素辨識并采取安全措施，未按《檢維修作業(yè)安全管理制度》和《硫化機(jī)械保修時安全手冊》的規(guī)定切斷電源、氣源并鎖閉；設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度，勞動組織設(shè)置不合理，未按公司規(guī)定安排雙人進(jìn)行檢維修作業(yè)，對設(shè)備維修前無維修方案，無危險因素辨識，安全措施不落實，檢維修作業(yè)安全管理缺失。

 

　　（三）公司安全教育培訓(xùn)情況

 

　　按照錦湖輪胎公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全培訓(xùn)教育管理制度》的相關(guān)規(guī)定，公司安全管理部門（環(huán)境安全科）、其他各部門、各班組分別負(fù)責(zé)新入職員工廠級、部門級、班組級安全培訓(xùn)教育和考核；公司環(huán)境安全科、各部門、各班組分別負(fù)責(zé)公司員工廠級、部門級、班組級日常安全培訓(xùn)教育。

 

　　事故調(diào)查組對死者宋X新入職安全培訓(xùn)及考核情況和2016年錦湖輪胎公司日常安全培訓(xùn)情況進(jìn)行了取證調(diào)查，詢問了公司相關(guān)人員。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錦湖輪胎公司新入職員工入職前接受公司環(huán)境安全科組織的廠級安全培訓(xùn)教育并考核，部門級、班組級安全培訓(xùn)教育由老員工帶領(lǐng)熟悉設(shè)備操作，再由班組長確認(rèn)操作技能，沒有書面考核記錄。2016年，錦湖輪胎公司環(huán)境安全科按照公司安全培訓(xùn)計劃進(jìn)行了員工日常安全培訓(xùn)教育，班組級每日進(jìn)行班前安全培訓(xùn)，部門級日常安全培訓(xùn)缺失。

 

　�。ㄋ模┕�司事故隱患排查情況

 

　　按照錦湖輪胎公司《安全檢查與事故隱患排查治理制度》規(guī)定，公司環(huán)境安全科、各部門、各班組分別負(fù)責(zé)組織公司廠級、車間級、班組級事故隱患排查工作。

 

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錦湖輪胎公司環(huán)境安全科按照公司規(guī)定組織進(jìn)行廠級事故隱患排查工作，但沒有發(fā)現(xiàn)長期存在的檢維修單人作業(yè)、不落實安全措施等事故隱患；設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度，設(shè)備部、各班組以設(shè)備點檢代替事故隱患排查工作，沒有對工作環(huán)境安全隱患及員工違反安全操作規(guī)程的不安全行為進(jìn)行排查。公司事故隱患排查內(nèi)容不系統(tǒng)、不深入、不全面，存在盲區(qū)。

 

　　四、事故原因和性質(zhì)

 

　　通過對事故進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，綜合分析相關(guān)情況，事故調(diào)查組認(rèn)為此事故的原因及事故性質(zhì)如下：

 

　�。ㄒ唬┲苯釉�因

 

　　錦湖輪胎公司設(shè)備部設(shè)備三科保全員宋X單人在未采取斷電、硬支撐等安全措施的情況下進(jìn)行E14硫化機(jī)后充氣裝置卡胎故障處理時，將后充氣裝置傳感器電源線折斷，控制器接收到斷路的信號后，控制翻板氣缸的電磁閥斷電，翻板自動下降，將宋X擠壓在翻板與翻板支架之間。宋X后經(jīng)送泰達(dá)醫(yī)院搶救無效死亡。

 

　�。ǘ�）間接原因

 

　　錦湖輪胎公司檢維修作業(yè)安全管理缺失，長期存在事故隱患。

 

　　錦湖輪胎公司設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度，勞動組織設(shè)置不合理，未按公司規(guī)定安排雙人進(jìn)行檢維修作業(yè)，對設(shè)備檢維修前無維修方案，無危險因素辨識，安全措施不落實，檢維修作業(yè)安全管理缺失。

 

　　錦湖輪胎公司車間級、班組級安全培訓(xùn)、考核不到位，員工安全意識淡薄。

 

　　錦湖輪胎公司新入職員工部門級、班組級安全培訓(xùn)及考核缺失，部門級日常安全培訓(xùn)缺失。檢維修人員存在單人作業(yè)、未斷電、未掛牌、不落實安全措施等違章行為，錦湖輪胎公司及設(shè)備部沒有及時糾正教育，致使員工安全意識淡薄。

 

　　錦湖輪胎公司事故隱患排查不徹底，沒有及時發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)事故隱患。

 

　　錦湖輪胎公司沒有發(fā)現(xiàn)并制止設(shè)備部長期不執(zhí)行公司檢維修安全管理制度的違規(guī)行為，沒有發(fā)現(xiàn)并制止檢維修人員違章操作、不落實安全措施進(jìn)行維修作業(yè)的不安全行為，沒有對車間級、班組級安全培訓(xùn)教育進(jìn)行有效督查，沒有落實車間、班組到崗位的各級隱患排查工作。

 

　　（三）事故性質(zhì)

 

　　經(jīng)調(diào)查，事故調(diào)查組認(rèn)定錦湖輪胎公司“12.20”機(jī)械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 

　　五、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

 

　�。ㄒ唬�對錦湖輪胎公司的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

 

　　錦湖輪胎公司沒有嚴(yán)格落實檢維修安全管理制度及操作規(guī)程，沒有進(jìn)行危險因素辨識、制定檢維修方案，檢維修作業(yè)安全管理缺失；公司車間級、班組級安全教育培訓(xùn)、考核不到位，員工安全意識淡薄；公司事故隱患排查不徹底，沒有及時發(fā)現(xiàn)并糾正員工習(xí)慣性違反安全操作規(guī)程的行為。錦湖輪胎公司對該事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由天津開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對錦湖輪胎公司依法進(jìn)行行政處罰。

 

　�。ǘ�）對錦湖輪胎公司主要負(fù)責(zé)人林X淳的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

 

　　錦湖輪胎公司主要負(fù)責(zé)人林X淳，沒有有效督促本公司部門級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的有效實施，沒有有效督促車間、班組到崗位的各級事故隱患排查工作的層層落實，未有效督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作并及時消除安全事故隱患，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生。林X淳對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對林X淳依法進(jìn)行行政處罰。

 

　�。ㄈ�）對錦湖輪胎公司其他人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

 

　　錦湖輪胎公司設(shè)備部部長徐厚烈、設(shè)備三科科長崔XX、設(shè)備三科班長游X，未執(zhí)行公司檢維修安全管理規(guī)定，未按公司相關(guān)規(guī)定推動落實車間級、班組級安全培訓(xùn)教育，未有效組織開展車間級、班組級、崗位級事故隱患排查工作，未發(fā)現(xiàn)并制止檢維修人員長期違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生有直接管理責(zé)任，建議錦湖輪胎公司按照公司規(guī)定進(jìn)行處理。

 

　　六、事故防范措施建議

 

　　（一）錦湖輪胎公司應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，查找原因，加強(qiáng)檢維修作業(yè)安全管理，檢維修作業(yè)必須停機(jī)、掛牌、上鎖，落實安全措施，合理設(shè)置、安排檢維修人員，嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理制度。

 

　�。ǘ�）錦湖輪胎公司應(yīng)加強(qiáng)日常員工安全教育培訓(xùn)與考核，認(rèn)真落實車間級、班組級教育培訓(xùn)，教育內(nèi)容與工作崗位所需安全知識應(yīng)緊密結(jié)合，注重教育培訓(xùn)效果，加強(qiáng)考核，提高員工安全意識與發(fā)現(xiàn)事故隱患能力，堅決杜絕員工的不安全行為。

 

　�。ㄈ�）錦湖輪胎公司應(yīng)加強(qiáng)事故隱患排查力度，避免隱患排查形式化、過場化，切實發(fā)揮車間、班組、崗位事故隱患排查作用，注重對工作環(huán)境及員工違章的不安全行為的查處，做到能發(fā)現(xiàn)事故隱患，治理事故隱患。

 

　　錦湖輪胎公司應(yīng)對全廠設(shè)備進(jìn)行危險因素識別，并根據(jù)識別結(jié)果采取安全措施，避免類似事故的再次發(fā)生。

 

　�。ㄋ模�對錦湖輪胎公司“12.20”機(jī)械傷害死亡事故進(jìn)行全區(qū)通報，并召開事故現(xiàn)場會議，做到“一廠出事故，全區(qū)受警示”。

 

　　錦湖輪胎公司

 

　　“12.20”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

 

　　年01月13日